2022佛山城乡居民医保报销指南

　　一、报销条件：

　　一般情况下，医保费用的报销遵循这几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的：

　　1、正常享受待遇期内（医保没断缴）。

　　2、在定点医疗机构就医，符合“三个目录”范围。

　　3、在起付线以上和封顶线之内，而相对的，在规则外的费用就不可以报销。

　　二、报销范围：

　　（一）住院医疗费用纳入零星报销范围

　　由参保人垫付医疗费用后，自出院之日起90日内（新生儿参保后90日内，意外伤害自审核之日起90日内），到参保所属社保经办机构（禅城区内任一社保分局）申请医疗费用零星报销：

　　1、市内定点医疗机构同意非即时结算的住院医疗费用;

　　2、未在市外联网定点医疗机构即时结算的住院医疗费用;

　　3、在市外非联网定点医疗机构发生的住院医疗费用;

　　4、法律法规规定的其他情形。

　　（二）门特（慢）医疗费用纳入零星报销范围

　　由参保人垫付医疗费用后，自就诊之日起90日内，到参保所属社保经办机构（禅城区内任一社保分局）申请医疗费用零星报销：

　　1、未在市内定点医疗机构即时结算的门特（慢）医疗费用;

　　2、经核准在市外定点医疗机构发生的门特（慢）医疗费用;

　　3、长住（驻）异地就医人员在其选定的定点医疗机构发生的门特（慢）医疗费用;

　　4、法律法规规定的其他情形。

　　三、报销材料：

　　符合零星报销条件的参保人提供以下资料到参保所属社保经办机构申请医疗费用零星报销：

　　（一）符合相关规定的门特医疗费用零星报销：

　　1、参保人社会保障卡原件;

　　2、《佛山市基本医疗保险医疗费用零星报销申请表》;

　　3、《使用发票申领医疗/生育保险待遇承诺书》;

　　4、财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件;

　　5、与收据（发票）金额及日期相符的医疗费用明细清单原件;

　　6、参保人未领取或未激活社会保障卡的，还需提供参保人本人有效身份证明材料、参保人有效的银行活期存折或借记卡原件及复印件、填写《暂不使用佛山市社会保障卡领取基本医疗（生育）保险待遇申请表》。

　　（二）参保人因妊娠并发症、合并症、流产或引产住院治疗申请零星报销：

　　1、填写《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书（社保）》;

　　2、提供社会保障卡或身份证明材料原件;

　　3、财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件;

　　4、与收据（发票）金额及日期相符的医疗费用明细清单原件;

　　5、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件;

　　6、因医保系统问题不能在市内定点医院现场即时结算的，还需提供医疗机构出具的非即时结算登记表;

　　7、超时申办医疗费用零星报销的，还需填写《佛山市基本医疗保险超时申办零星报销申请表》。

　　（三）新生儿住院医疗费用零星报销（特指新生儿住院时未改名字，而使用母亲姓名住院发生医疗费用的）

　　1、《佛山市基本医疗保险医疗费用零星报销申请表》;

　　2、参保人社会保障卡或身份证明材料原件;

　　3、财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件;

　　4、与收据（发票）金额及日期相符的医疗费用明细清单原件;

　　5、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件;

　　6、若新生儿未办理或未能正常使用社会保障卡，以及医疗费用专用收据或发票未写明新生儿姓名的，需签署《佛山市新生儿申领医疗保险待遇承诺书》。

　　7、超时申办医疗费用零星报销的，还需填写《佛山市基本医疗保险超时申办零星报销申请表》。

　　（四）因疾病住院医疗费用零星报销

　　1、参保人社会保障卡原件;

　　2、《佛山市基本医疗保险医疗费用零星报销申请表》;

　　3、财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件;

　　4、与收据（发票）金额及日期相符的医疗费用明细清单原件;

　　5、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件。门（急）诊抢救死亡的提供门（急）诊病历原件或加盖医疗机构印章的复印件;

　　6、社保机构要求提供的其他资料：

　　①参保人未领取或未激活社会保障卡的，还需提供参保人本人有效身份证明材料、参保人有效的银行活期存折或借记卡原件及复印件、填写《暂不使用佛山市社会保障卡领取基本医疗（生育）保险待遇申请表》。

　　②因医保系统问题不能在市内定点医院现场即时结算的，还需提供医疗机构出具的非即时结算登记表。

　　③超时申办医疗费用零星报销的，还需填写《佛山市基本医疗保险超时申办零星报销申请表》。

　　④在未联网医疗机构就诊的，须提供就诊医疗机构的医院等级证明。如不能提供的，按市外未定级医院核报。

　　⑤参保人因恶性肿瘤在住院且其住院期间存在开出但未完全执行完毕的放射治疗，零星报销时还要提供该院出具的整个疗程已执行完毕的证明材料。

　　（五）因意外伤害导致住院医疗费用不能在联网医疗机构现场即时结算的

　　除按情形四提供资料以外，还须提供以下资料：

　　1、《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》;

　　2、如有第三人负担部分医疗费用的，除提供零星报销所需资料外还应提供明确第三人责任的相关证明材料，社保经办机构据此扣除第三人负担的费用后，再核付其差额部分的医疗待遇。如所需提供的零星报销资料原件已被第三人（方）收取，参保人应提供第三人（方）收取原件的证明材料及资料复印件。

　　（六）对不慎遗失医疗机构出具的财税部门统一监制的医疗费用收费票据的参保人，经社保机构严格审核通过的，可享受基本医疗保险待遇。

　　审核报销时须增加审核的资料包括：

　　1、填写《佛山市基本医疗保险遗失收费票据原件零星报销申请表》，说明遗失医疗费用收费票据的原因（如果被盗抢有报警的，须提供报警回执）;

　　2、加盖医疗机构印章的财税部门统一监制的医疗费用收费票据复印件。

　　四、报销流程：

　　1、申请人持所需材料到各区任一社保分局提出申请;

　　2、社保分局工作人员对资料进行核对，资齐备符合条件的予以受理，出具《受理回执》和《受理告知》;对证件材料不全不能当场受理的，出具《补正资料通知书》;

　　3、社保分局工作人员对资料进行初核、复核和审核;

　　4、如审核建议为按规定支付的，可在我局拨付款项后直接到银行查询到账情况;如需要费用结算单，可携带参保人有效身份证明原件、《受理回执》，代办的还须提供代办人身份证原件，领取《费用结算单》;

　　5、如审核建议为不符合支付条件的，退回资料。