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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

发布时间:2021-10-30 14:58 来源:互联网 点击:0
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号: 姓 名 性别 年龄身份证号码

  北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

单位名称(公章): 社保登记号:
姓 名 性别 年龄
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数
医疗类别(门诊、住院应分别填写审批表)
门诊 年 月 日至 年 月 日 报销单据数
住院 年 月 日至 年 月 日 报销单据数 住院天数
总金额(元)
项目类别 金额(元) 拒付金额*(元) 拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
医事服务费 张 元
其他费用
合计
备注*
产前检查 □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末
□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩
分娩住院 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术
□剖宫产伴其他手术 □其他:
计划生育 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环
□药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
*
□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他:
单位经办人员: 电话: 申报的日期: 年 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。
初审人: 复审人: 审批日期: 年 月 日
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